安寧療護的佛教用語與模式

提要

1967年，英國聖克里斯多福安寧醫院（St. Christopher’s Hospice），以醫療團隊合作方式，全程照顧癌症末期病人，並輔導家屬度過喪親(bereavement)時期。如今，Hospice的名稱引用於現代的醫療機構，作為照顧癌症末期病人設施的通稱，在世界各地發展。此種起源於基督宗教文化為背景之安寧療護(Hospice Care)運動，傳到東方宗教文化圈時，東方國家除了接受、引進其理念與方法之外，同時由於本土化的需求，也會發展出適合該國文化背景的用語與模式。

例如，日本佛教界則以古印度梵語Vihāra（休養所、僧坊）來取代淵源於基督宗教的Hospice（安寧院）的用語，並揭示如下「體會無常、尊重意願與生命」三項理念表達佛教臨終關懷(Terminal Care)的特色。

此外，「全人」、「全家」、「全程」、「全隊」是安寧照顧之「四全」。一般說到「全人照顧」時，大都是指「身、心、靈」完整的醫療照顧。起源於基督宗教「身、心、靈」全人觀點之「靈性照顧」(Spiritual Care)的理念，則是建立於「離」身心之外，別有超越身體與思想之「靈性」存在的主張。

對此，若配合佛教教義，我們可提出「覺性照顧」（care of awareness）之「四念住」可作為佛教臨終關懷的參考模式。因為，「即」身心之斷滅說，或者「離」身心之「靈性」說，都是與佛教「不即不離」身心之「無我論」、「緣起論」不同的。依據此種「不常不斷」中道思想，使臨終者的學習認識自己的「身、受、心、法」等四方面，使「覺性」（念，awareness）敏銳且穩定（住）。

若就「生死與不生不死」的臨終關懷的論題，佛教的四種真理（四諦）──知苦（苦諦）、斷集（苦集諦）、證滅（苦滅諦）、修道（苦滅道諦），是佛教臨終關懷的基本態度。此外，從臨床經驗得知，佛教的「慈、悲、喜、捨」（四無量心）有助於「覺性照顧」運用。

關鍵詞：1.安寧療護　2.靈性照顧　3.覺性照顧　4.生死學　5.四念住

【目次】

§1. 基督宗教之「安寧療護」(Hospice Care)的起源與發展

§2. 安寧療護的佛教用語與模式

§3. 「體外離脫」之臨死經驗的三種解釋：「即」、「離」、「不即不離」

§4. 靈性照顧（Spiritual Care）：身、心、靈

§5. 覺性照顧（Care of Awareness）：身、受、心、法

§6. 靈性照顧與覺性照顧之異同：身、心、靈vs.身、受、心、法

§7. 生死與不生不死

§7.1 古代中國人的死亡觀及長生不死的理想世界

§7.2 佛教的生死觀與不生不死的理想世界

§8. 結語

§1. 基督宗教之「安寧療護」(Hospice Care)的起源與發展

歐洲中世紀時代（約西元400多年），基督宗教修道院所附設的安寧院(Hospice，源於拉丁語「招待所」之意)，是用來作為接待長途跋涉之朝聖者或旅行者的中途休息、重新補足體力的驛站，或為了照顧受傷與垂死之患者所設立的院舍。

1902年前後，有幾位天主教的修女在倫敦附近開設St. Joseph’s Hospice，照顧臨終的貧民。1967年，英國倫敦的護士出身的醫生，西西里．桑德絲女士（Dame Cicely Saunders），創辦了全世界第一家對癌症末期病人有特殊服務方案的聖克里斯多福安寧醫院（St. Christopher’s Hospice），以醫療團隊合作方式照顧癌症末期病人，陪他們走完生命全程，並輔導家屬度過哀慟時期。之後，由於得到英國女王的大力資助，Saint Christopher’s Hospice成為教育示範中心，接著擴散到全英國。八年以後，Saint Christ Hospice的一組人員到美國，幫美國建立了第一個Hospice。1990年淡水馬偕醫院建立了全臺灣第一家的安寧病房。如今，Hospice的名稱引用於現代的醫療機構，作為照顧癌症末期病人設施的通稱，在世界各地如雨後春筍地發展。

「安寧療護」(Hospice Care)[1] 　之照顧癌症末期病人的方案，有下列所謂「四全照顧」之特色，故成為文明社會與人道醫療的指標。

§2. 安寧療護的佛教用語與模式

此種以基督宗教文化為背景的安寧療護(Hospice Care)，傳到東方宗教文化圈時，東方國家除了接受、引進其理念與方法之外，同時由於本土化的需求，也會發展出適合該國文化背景的用語與模式。

例如，安寧療護運動於1981年傳到日本，日本佛教界則以古印度梵語Vihāra（休養所、僧坊）來取代淵源於基督宗教的Hospice（安寧院）的用語，並揭示如下三項理念表達佛教臨終關懷(Terminal Care)的特色： [2]

在臺灣的佛學界則有人對於「靈性照顧」(Spiritual Care)的理念，提出「覺性照顧」（care of awareness）。 [3] 　如上所述，「全人」、「全家」、「全程」、「全隊」是安寧照顧（Hospice,或譯為安寧療護）之「四全」。一般說到「全人照顧」時，大都是指「身、心、靈」完整的醫療照顧。於是，產生了「靈性照顧」(Spiritual Care)的理念與運動。但是，「身、心、靈」只是討論人的本質諸觀點之一種，是否能適應中國文化背景中，每個人的人生觀或信仰？是否會違反佛教的「緣起論」或「無我論」？如何發展漢傳佛教之安寧療護或臨終關懷的用語與模式？此外，藉「生死與不生不死」的臨終關懷的論題，來考察漢傳佛教與中國文化或民俗間的互動關係。以上是本文想討論的問題。

§3.「體外離脫」之臨死經驗的三種解釋：「即」、「離」、「不即不離」 [4]

由於現代醫學之驚異進步，許多瀕死病人可有更多起死回生的機會，也引起科學界想要對這些從「陰陽界」歸來者的臨死經驗作研究的興趣。近年來，從大量的問卷調查與研究中，學者們將臨死經約略整理出如下的過程：首先，瀕死者感覺自己離開身體，浮遊於上，看著自己與別人（一般稱為「體外離脫」），但無法與別人溝通。然後通過隧道，見到光、河川、花園、山，與某人（可能是親友或某信仰對象）相會，聽到呼叫自己的聲音或音樂。各個步驟出現狀況因人而異，不一定每個人都會經歷同樣全部的過程，而且有些會因文化背景、宗教信仰、種族社會而有所不同的描述與解釋。 [5]

但其中仍然有許多相同的經驗，特別是「體外離脫」之現象。對於此種臨死經驗，可整理出與人本質之三類說法互相呼應的三種解釋：

§4. 靈性照顧（Spiritual Care）：身、心、靈

一般宗教或超個人心理學的立場是主張：「離」身心之外，別有超越身體與思想之「靈性」存在。尤其安寧照顧(Hospice)運動是起源於基督宗教團體，因此教徒們容易順應「身、心、靈」的教義與生命觀。例如﹕1990年，基督教之淡水馬偕醫院設立了全臺灣第一家的安寧病房，其安寧療護基本上是順應「身、心、靈」的基督教教義與生命觀，「靈性照顧」工作也已經有一些經驗與成果。以馬偕醫院院牧部洪寬威牧師所提出的〈宗教與靈性需求的意義及靈性照顧〉講義為例：

一、如何辨識宗教與靈性需求？

(1)Vicktl Frankl認為生命的意義來自於人藉著創造、工作、成就、自我實現，找到幸福快樂的真義。

(2)人生為追求真、善、美、聖，並從中找到人存在的價值。

(3)人想超越命運，超越此世，找到一種信念，如找到生命、平安、喜樂的源頭。

二、臨終病人靈性疼痛的領域

1. 害怕

2. 無能為力

3. 罪惡感

4. 憤怒

5. 擔心將來的事

6. 存在的無意義

三、臨終病人的靈性需求

1. 對生命的意義之質疑和期待的答案

2. 對痛苦意義的質疑和解答

3. 愛與被愛的需求

4. 對「神」的信仰，與「神」的關係之淨化（含對神的生氣和悅服）

5. 死後的生命之信仰表達

6. 寬恕與和好的感覺

四、靈性照顧之原則

1. 愛：臨在、陪伴、關顧

2. 積極傾聽，尊重病人之信仰，不加批判

3. 同理心的表態，讓病人表達自己的情緒

4. 協助「寬恕與和好」的重要

5. 應用回憶治療法的意義治療法幫助病人， p. 432 回顧一生存在之意義和對自己一生的肯定。

6. 加強對正確的宗教信仰之幫助

7. 協助死後病人之歸宿問題

8. 滿足或答覆病人的希望

9. 協助宗教性的喪葬問題

五、結論

好的輔導者其實是好的陪伴者

能感受對方的感受就是知音

〔附錄〕馬偕紀念醫院院牧人員個案協談料表

．你需要那些方面的關心：□經濟 □兒女教育 □其他

．你有那方面的專長：

．你喜歡閱讀那方面的書籍：

．在住院時，你希望有什麼娛樂：

．你覺得有什麼方法可以使你獲得快樂：

．你的心願是什麼：

．你希望那些人來關心你：

．你需要院牧人員為你禱告嗎？

．院牧人員為你禱告，你感覺如何：

．當你聽到詩歌時的感受如何：

．家屬對病患病情的瞭解程度：

．家屬是否要讓病患知道病情

．家屬如何關心病人：

．家屬需要那些協助：□病情 □心理 □經濟 □善後處理 □其他

此外，臺灣大學醫學院附設醫院「緩和醫療病房」(Hospice and Palliative care)胡文郁督導也正在進行〈癌症病人靈性需求評估之研究〉，希望能(1)探討癌症病人靈性需求為何？以建立本土化的資料；(2)制定癌症病人靈性需求之評估指引或量表；(3)確認癌症病人靈性需求或困擾之臨床表徵。該研究的初期報告如下﹕

靈性(spirituality)的定義

靈性需求(Spiritual Needs)

靈性困擾(Spiritual Distress)

靈性的成長(Spiritual Growth)

訪談指引

另外，由佛教蓮花臨終關懷基金會所補助的研究計畫「靈性照顧模式之研究」（臺大醫院陳慶餘教授主持)， [7] 　嘗試結合臨床經驗及佛法觀點，在「緩和醫療病房」，對「靈性」的定義、需求、「靈性」提升善終評估的關係，提出假設與評量，此研究以下列的問卷，對癌末病人作「靈性照顧」之認知與意願調查。

§5. 覺性照顧（Care of Awareness）：身、受、心、法

佛教基本教義是「無我論」， [8] 　因為若將五類身心組合之類（五蘊）：(1)色（身體），(2)受（感覺，sensations），(3)想（知覺，recognition），(4)行（意志，mental formations），(5)識（consciousness）等分析審察，不能發現另有可以稱為「自我」的恆常不變的實質。 [9]

又，根據《中論》（闡釋 「不即不異」、「 不斷不常」等「中道」思想的佛教論典）第18品〈觀法品〉二第1頌：如假設「自我」即是五蘊，則「自我」也如同五蘊一樣是生滅變化的。若「自我」不是五蘊，超越五蘊分離獨在，則「自我」不能以「五蘊」的特徵描述，那它究竟是什麼？ [10]

第6頌：有時，佛教容許說有「自我」，除了是不排除相對性的「自我」（假名我）外，也是為恐懼斷滅的人們，使他們肯定因果關係。有時，亦容許說「無我」以對治「我」、「我所有」的執著、貪、瞋、痴等煩惱。其實，真理是不能一定說是有我或無我。 [11]

「無我論」是從「緣起論」的推論而得的， [12] 　生命的每一部分或階段是由眾多條件（緣）和合而生(conditioned)，同時也構成其他部分或階段之生起條件(conditioning)。因此，《中論》第18品〈觀法品〉第10頌：若生命的法則是依緣起論，則生死之結果不能說即是眾多條件（五蘊）,但是亦不能說與眾多條件（五蘊）絕對不同。所以，生命之真理不能說是斷滅性，亦不能說是恆常性。 [13] 　以上這些「不即不異」、「不常不斷」等「中道」思想，或許與前述「不即不離」身心之綜合說有類似之處。

配合色身、感受、想、行、識等五類身心組合之類（五蘊）分析覺察，佛教之修習法是「四念住」：學習認識自己的身、受、心（包含五蘊之後三類：想、行、識）、法等四方面，使「覺察性」（念，awareness，mindfulness，略稱為「覺性」）敏銳且穩定（住，setting～up，establishment）。此法門不僅是可以導向體會真理（法）的修習，也常用於淨化臨終者的心念，可以稱為「覺性照顧」。

其修習要點是：第一「身念住」是先以培養對呼吸之出入、長短等有關身體性變化的「覺性」，以訓練覺察力之集中。第二「受念住」是覺察身心的感受、苦樂變化之生起、變化、消失，練習區別「我的感覺」（my feeling）與「一種感覺（a feeling）的不同，以處理不當的情緒。第三「心念住」是覺察各種善惡心境的生滅，同樣地，練習區別「我的」與「一種」的不同，以處理不當的心態。第四「法念住」是於真理、法則、義務等方面，建立起覺察的習慣，破除錯誤見解，從生死煩惱中解脫。

p. 436

[14]

§6. 靈性照顧與覺性照顧之異同　身、心、靈vs. 身、受、心、法

安寧照顧(Hospice)的運動起源於基督宗教團體，一般說到「全人照顧」時，也大都是指「身、心、靈」的完整醫療照顧，因而有「靈性照顧」(Spiritual Care)的理念與工作的推行。相對於「即」身心之說，而可能引伸只重視延長生命之治癒性治療，或主張安樂死之兩種癌症末期的處理態度，它是建立於「離」身心之外，別有超越身體與思想之「靈性」存在的主張。

但是，「即」身心之說或者「離」身心之外，別有恒常不變性之「靈性」「真我」之生命觀，都是與佛教之「無我論」、「緣起論」不同的，因為生命的本質是「不即不離」身心，所以，生命之真理不能說是斷滅性，亦不能說是恒常性。依據此種中道思想，不於身心之外別立「靈」，而以真理、法則、義務等「法」作為最高的覺察對象。又因「受」是「心」的導向要素，所以也特別重視「受」（苦樂生滅變化），這與安寧照顧強調控制疼痛，解除不適症狀有呼應之處。所以，學習認識自己的身、受、心、法等四方面，使「覺性」（念，awareness）敏銳且穩定（住）。此種「覺性照顧」之練習可用於淨化臨終者的心念，也是佛教的基本修習法門。

§7. 生死與不生不死

§8. 結語

如上所述，以基督宗教文化為背景的安寧療護(Hospice Care)，傳到漢傳佛教文化圈時，例如日本佛教界則以古印度梵語Vihāra（休養所、僧坊）來取代淵源於基督宗教的Hospice（安寧院）的用語，並揭示它是「使得知生命有限、短暫的人，平靜地觀照自己與被看護的場所」等三項理念，表達佛教所說「體悟無常」、「自覺」等特色。

一般人若不善知「即」身心之說，可能會只重視延長生命之治癒性治療，或主張安樂死之兩種癌症末期的不當處理態度。起源於基督宗教「身、心、靈」全人觀點之「靈性照顧」(Spiritual Care)的理念，則是建立於「離」身心之外，別有超越身體與思想之「靈性」存在的主張。

在臺灣的佛學界，有人提出「覺性照顧」（care of awareness）以配合佛教教義。因為，「即」身心之斷滅說或者「離」身心之「靈性」說，都是與佛教「不即不離」身心之「無我論」、「緣起論」不同的。依據此種「不常不斷」中道思想，使臨終者的學習認識自己的身、受、心、法等四方面，使「覺性」（念，awareness）敏銳且穩定（住）。此種「覺性照顧」之 「四念住」可作為佛教臨終關懷的參考模式。

若就「生死與不生不死」的臨終關懷的論題，佛教的四種真理（四諦）──知苦（ 苦諦）、斷集（ 苦集諦）、證滅（ 苦滅諦）、修道（ 苦滅道諦），是佛教臨終關懷的基本態度。

最後，從臨床經驗得知，佛教的「慈、悲、喜、捨」（ 四無量心）有助於「覺性照顧」。

p. 440

我們可以教導病人將自己的苦、樂、得、失，與無量的眾生（或親或中或怨）分享，願自己與所有眾生都能離苦（悲心），得樂（慈心），隨喜功德與成就（喜心），遠離得失（捨心）。如此的 「四無量心」，有無量的力量克服種種痛苦，發散無限的喜樂，超越利害得失，值得大家平時學習，隨時運用。

〔參考書目〕

1. Thiroux, Jacques P. PHIOSOPHY: Theory and Practice. (New York: Macmillan, 1985), pp. 67～79。

2. Rahula, Walpola What the Buddha Taught 1958.（中譯本：顧法嚴譯《佛陀的啟示》臺北巿：慧炬出版社，1983)。

3. 立花隆《臨死體驗》。東京﹕文藝春秋。1994。

4. 田宮仁〈佛教理念佛教理念にたったタ―ミナルケア╱ビハ―ラ〉。《佛教》季刊，No. 6, 1989。pp.171～17。

5. 伊藤清司《死者の棲む樂園──古代中國の死生觀》。東京﹕角川書店。1998。

6. 印順法師《中觀論頌講記》。臺北：正聞出版社。1952。

7. 印順法師《華雨集》(四)〈中國佛教之瑣談〉。臺北：正聞出版社。1993。

8. 李安德著，若水譯《超個人心理學》。臺北：桂冠出版社，1992。

9. 鍾昌宏編著《癌症末期安寧照顧──簡要理念與實踐》（臺北：中華民國安寧照顧基金會）。

Buddhist Terms and Models for Hospices

Summary

In 1967, St Christopher's Hospice in England began providing complete medical team cooperative care for patients in the final stages of cancer, and counseling family members through the period of bereavement. Now the name Hospice is used in modern medical organizations as a general term for care for patients in the final stages of cancer, and as such has spread around the world. When the hospice care movement, with its roots in Christendom, reached the Oriental religious cultural sphere, Asian countries imported concepts and methods while adapting them to local cultural needs, developing terms and models suitable for each region's cultural background.

For example, Buddhists in Japan use the ancient Sanskrit term “ vihara ” (resting place, monastery) in place of the word “ hospice ”, with its roots in Christianity. Buddhist terminal care concepts are evident in their teaching to “ comprehend the passing of all things, respect wishes, respect life ”. In addition, they emphasize Four Wholes: the whole person, the whole family, the whole course of the disease, the whole medical team. Usually, reference to caring for the whole person implies caring for the patient's body, mind, and spirit. Spiritual care originating in Christian concepts of body, mind, and spirit is based on the belief that aside from the body, there is a soul that transcends body and mind.

If we combine Buddhism with this, we may promote a care of awareness, with Four Establishment of Mindfulness as reference for Buddhist Terminal Care. Buddhism passes both the concept of Materialism and the concept that the soul exists independently of body and mind︰ Buddhism teaches that the ego has no true existence (anātma), and idea of Conditioned Geneses (pratītya-samutpāda). Using this covenant that nothing is eternal, nothing is separated, the patient may become acquainted with his own body, sense, mind, and dharma, so that awareness is sharp but settled.

As to the terminal topic of life and death, neither life nor death, Buddhist care is founded on the Four Noble Truths: suffering (duḥka), the accumulation of suffering (samudaya), extinguishing suffering (nirodha), and the cultivation to extinguish suffering (marga). In addition, experience shows that Buddhism's Four Immeasurable States of Mind ―― immeasurable mercy, immeasurable pity, immeasurable joy, and immeasurable relinquishing ―― definitely helps patients comprehend their experience.

關鍵詞：1.hospice care　2.spiritual care　3.care of awareness　4.Biothanatology　5.four foundations of mindfulness